AIDS

 

Epideminin başlangıcından itibaren 16.3 milyon kişi AIDS nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Gelişmiş ülkelerde antiretroviral tedavinin AİDS’e bağlı ölümleri azaltmasına rağmen 1999 yılı, 2.6 milyon ölümle, epideminin başlangıcından beri ölümlerin en yüksek olduğu yıl olmuştur. Dikkat çeken bir nokta da gelişmiş ülkelerde AİDS’e bağlı ölüm hızının düşüşüdür. Amerika Birleşik Devletleri’nde AİDS’e bağlı ölümler 1996 – 1997 yılları arasında % 42 iken 1997 – 1998 yılları arasında yaklaşık % 20 civarındadır.


Epideminin başlangıcından bu yana 3.6 milyon çocuğun (< 15 yaş) AİDS nedeniyle öldüğü bildirilmektedir. Halen, 570 000’i 1999 yılı içinde hastalığa yakalanmış olan 1.2 milyon çocuk HIV ile enfekte yaşamaktadır. Çocukların yaklaşık % 90’ına virüs doğumda veya daha sonra anne sütüyle bulaşmaktadır. Bu çocukların da % 90’ı Sahra altı Afrika da yaşamaktadır.

Risk grupları incelendiğinde, pandeminin başlangıç bölgeleri olan Kuzey Amerika, Latin Amerika, Batı Avrupa, Avustralya da ilk sırada erkek eşcinseller daha sonra İV uyuşturucu bağımlıları (İV-UB) yer almaktadır. Kuzey Afrika, Ortadoğu, Doğu Asya – Pasifik bölgesi, Doğu Avrupa ve Orta Asya’da ise İV-UB ilk sırada yer almaktadır. HIV / AİDS olgularının Bahreyn’de 2/3’ü, İran’da yarısı, Tunus’ta 1/3’ü İV uyuşturucu bağımlısıdır. Sahra altı Afrika, Karayibler ve Güneydoğu Asya’da yaygın bulaş yolu olarak sadece heteroseksüel korunmasız cinsel temas saptanmaktadır.


HIV 1’in yaygın olarak bulunan M grubunun 8 subtipi (A-H) ile yapılan çalışmalar virüsün dünya üzerindeki dağılımı, bulaş yollarının değerlendirilmesi ve epideminin nasıl yayıldığının anlaşılmasında bir ipucu yakalamak için önem taşır. Avrupa’da erkek eşcinseller arasında subtip B’nin yaygın olarak bulunduğu, diğer subtiplerin daha az olarak, heteroseksüel cinsel temasla enfekte olmuş kişilerde görüldüğü saptandı. Amerika kıtasının tümünde, Avustralya, Yeni Zelanda, Endonezya, Filipinler, Tayvan ve Japonya’da da subtip B’nin hakim olduğu gösterildi. Tayland’da yaygın olarak subtip E saptanırken daha az olarak IV-UB da subtip B olduğu, bu suşun Myanmar (Burma), Malezya ve güney-doğu Çin’de ki İV-UB da bulunduğu gösterildi. Hindistan’da subtip C; Romanya’da subtip F nin hakim olduğu saptandı.

Türkiye’de HIV / AİDS olgularıyla ilgili bilgiler Sağlık Bakanlığı tarafından toplanıp açıklanmaktadır. Bilgiler, bu amaçla geliştirilen “D 86 formu” ile toplanmaktadır. Form, HIV infeksiyonu tanısı koyan doktor tarafından, Western-Blood doğrulama testi sonucu da alındıktan sonra doldurularak Sağlık Müdürlüğüne gönderilmektedir. Formda olguların açık kimliği yazılmayıp isminin ilk iki harfi / soyadının ilk iki harfi / baba adının ilk iki harfi / doğum yılının son iki rakamından oluşan şifre kullanılmaktadır.



Türkiye’de ilk olgunun görüldüğü 1985’den 1999 sonuna kadar toplam 983 HIV/AİDS olgusu istatistiklere geçmiştir. Gerçek rakamın bunun çok üstünde olduğu tahmin edilmektedir. Bildirimdeki aksaklık ve ihmallerin yanı sıra HIV ile enfekte kişilerin kendilerini gizlemeleri doğru sonuçların alınmasını engellemektedir. İlk 10 yıl içinde 458 (% 46.5) olgu saptanırken son 4 yılda 525 (% 53.5) olgu bildirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde HIV / AİDS olgularının azalmaya başladığı 1996 yılından itibaren Türkiye’de görülen artışın ülkemizdeki tehlikenin habercisi olduğunu düşünmek yanlış olmaz. Salgının başından beri 271 kadın, 712 erkek olgu bildirilmiştir. Olguların yaşları incelendiğinde yoğunluğun 20 – 50 yaş arasında olduğu (742 / 983, %75.4) dikkat çekmektedir. 50-59 yaş arasında 65 olgu, 60 yaşın üstünde 34 olgu bildirilmiştir. 19 olgunun çocuk yaş grubunda, 26 olgunun adolesan yaşta olduğu; 94 olgu için yaş tespiti yapılamadığı saptanmaktadır.


Bulaş yolu olarak en sık heteroseksüel korunmasız cinsel temas rol oynamaktadır. (477 / 983, % 48.5). Homoseksüel – biseksüel cinsel temas ve/ veya İV uyuşturucu bağımlılığı gibi riskli davranışlar 179 olguda (%18) enfeksiyonun bulaş yolu olarak tespit edilmiştir. Hemofilik 9 hastanın yanı sıra 37 olgu transfüzyonla, 11 olgu anneden bebeğe geçiş, 4 olgu nosokomial bulaş olarak değerlendirmektedir. Diğer taraftan, bulaş kaynağı saptanamayan 266 (%27) olgu mevcuttur.


En çok İstanbul’dan (516, % 52.4) daha sonra sırasıyla Ankara (163, % 16.5) ve İzmir’den (120 , %12.2) bildirim yapılmaktadır. Bunları 16’şar olguyla Adana ve Bursa izlemektedir.

Türkiye’de HIV / AİDS olguları henüz çok fazla olmamakla birlikte Doğu Avrupa’ da yaşanan hızlı artışı göz ardı etmemek gerekir. Eski Sovyetler Birliği’nde, epideminin başlangıcından bu yana bildirilen toplam olgunun yarısı 1999 yılının ilk 9 ayında saptanmıştır. Türkiye de böyle bir patlamanın eşiğinde olabilir. Bu nedenle başta eğitim olmak üzere gerekli önlemlerin bir an önce hayata geçirilmesine ihtiyaç vardır. Tayland’da başarılı bir örneği görülen, ülkedeki tüm sektörlerin katıldığı büyük bir kampanya ile Türkiye’ de HIV / AİDS sorununu daha fazla ilerlemeden durdurmak, belki de yok etmek mümkün olabilecektir.

Tedaviye yönelik beklentiler

 

AIDS ile mücadeleye yönelik ilk çabalar, hızla yayılan bu hastalığın bulaşma tarzı, kuluçka döneminin belirgin biçimde uzun olması hakkında yeterli bilgi birikimi olmadığından ve virüsün yaşam döngüsünün detayları üzerinde neredeyse hiç durulmaması yüzünden başarılı olmadı. Artık konu hakkında mevcut bilgi daha fazladır, ilk anda göze çarpan bulgu şudur; belirli bir hastalığa karşı hazırlanan aşıların hemen hepsinde bağışıklık sistemine hastalığı tanımayı öğretmek için yüzey antijenlerinin kullanılmasına rağmen, bu yaklaşım AIDS için işe yaramaz çünkü o, vücudu kendi bağışıklık sistem hücrelerini ortadan kaldırmaya yönlendirir. Bunun yerine virüsün yaşam döngüsündeki bazı basamakları durdurma yoluna gidilmelidir. CD4 moleküllerini maskelemek suretiyle bağlanmanın önlenmesi yaklaşımı da açıkça yararsızdır çünkü bu durumda bağışıklık sistemi çalışamayacaktır. GP120 aktif bölgesinin bloke edilmesi bir olasılıktır -ancak elbette bunun T hücre reseptörlerinin normal şartlarda bağlandığı MHC molekülünün bir analoğu durumunda olmaması gerekir, oysa bu muhtemel görünmektedir.

 

Enfekte olan hücrenin içinde süregiden olaylardan birinin önlenmesi daha ümit verici görünmektedir; bu işlem virüse özgü bir reaksiyon olmalı ya da konağa toksik etki yapmalıdır. 3′ –azido-2′,3′ – dideoksitimidin (AZT), bu yaklaşıma iyi bir örnek oluşturur. Bu timidin analoğu, HIV’in DNA polimerazı tarafından normal timidine tercih edilir halbuki konak hücre polimerazları normal timidini kullanır. Sentezlenmekte olan DNA’nın yapısına AZT girdiğinde replikasyon durur çünkü konak hücre polimerazı bir sonraki nükleotidi zincire ekleyemez. Yeterince az olan bir dozda AZT verildiğinde, konak hücreleri replikasyonunu normale yakın olarak sürdürürken, HIV bu ilacın varlığında pek nadiren kendini başarı ile çoğaltabilir. Ancak devamlı olarak kan hücrelerinin yenilendiği kemik iliği bu uygulamadan zarar görür ve anemi sık görülen bir yan etkidir. AZT, açıkça hastalık belirtilerini gösteren kimselerde yaşam süresini yaklaşık bir yıl uzatır ancak yeni enfekte olmuş kişilere muhtemelen daha fazla yarar sağlar.

 

AZT kullanımı açısından önemli görünen bir risk HIV polimeraz genine ilişkindir. Bu gen hata oranı alışılmadık ölçüde yüksek bir gendir (yalnızca 10.000 nükleotitten oluşan bir genoma sahip olmasına rağmen her 2000 bazda bir yanlış eşleme yapar) ve AZT’e karşı direnç geliştirecek bir mutasyona uğrayabilir. Şans eseri henüz böyle bir durumla karşılaşılmamıştır. İlaç aynı zamanda sentezlenmesi pahalıya mal olan ve hastaya günde birkaç defa verilmekte ve tedavinin ne kadar süreceği genellikle önceden belirlenememektedir. Daha pratik ve etkin tedavi yöntemleri bulmak için yoğun araştırmalar sürdürülmektedir. Örneğin, virüs genomunun bir kısmına komplementer özellikteki bir anti-sense RNA kullanımı, daha uygun bir tedavi olabilir; çünkü bu tamamen özgün ve zararsız bir ilaç olacaktır. Ancak bu yaklaşımın uygulanabilmesi için ilacın, hedef hücrelere etkin biçimde ulaştırılmasını sağlayacak ve RNAaz enzimlerine dirençli hale getirecek uygulamaların yapılması gerekmektedir. Virüsün bağlandığı CD4 molekülünün bir kısmını enjekte etmek de diğer bir tedavi yaklaşımıdır. Bütün ümit verici yaklaşımlara rağmen risk altındaki grupların yaşam tarzlarını bulaşmadan korunmayı esas alacak şekilde düzenlemeleri, hastalıkla mücadelede günümüzde en etkin ve pratik yol olarak görünmektedir.

Türkiye’de AIDS

Günümüzün en çok korkulan, buna karşın en çok göz ardı edilen hastalığı olan AIDS, gerekli önlemlerin etkili ve hızlı bir şekilde alınmadığı ülkelerde hızla yayılmaktadır. Dünyada her gün 16 bin kişinin AIDS virüsü ile enfekte olduğu düşünülürse ülkemizin de bu hastalıktan etkilenmeyeceği düşünülemez. Zira; Türkiye’de 31.12.1999 itibarı ile 983 vaka bildirilmiştir (Sağlık Bakanlığı verilerine göre).
          

Dünyada 1981 yılında ilk vaka saptandıktan sadece dört yıl sonra, 01.10.1985 tarihinde, Türkiye’deki ilk vaka bildirilmiştir. Ülkemizdeki ilk vakalar yurtdışında çalışan işçilerimizdi (I. Jenerasyon). Dolayısıyla ikinci grup vakaları dışarıdan gelen işçilerin yakınları oluşturdu (II. Jenerasyon). Üçüncü jenerasyonu ise yerli, Türkiye içi vakalar oluşturdu. Bugün ülkemiz vaka sayısını yılda %10 ve üzerinde arttıran ülkeler sınıfına girmektedir. UNAIDS ( Birleşmiş Milletler AIDS Komisyonu) tahminlerine göre ülkemizde 2500 civarında vaka olduğu düşünülmektedir.
          

Ülkemizde HIV ile enfekte olanların 318’i hastalık bulgusu olan AIDS vakasıdır. 665 kişi ise henüz bir hastalık belirtisi bulunmayan taşıyıcılardır. (Bk. AIDS Vaka ve taşıyıcılarının yıllara göre dağılımı grafiği)

 

 

 

TÜRKİYE’DE AIDS VAKALARI ve TAŞIYICILARININ YILLARA GÖRE DAĞILIMI (31.12.1999)

YILLAR  

VAKA  

TAŞIYICI  

TOPLAM 

1985 

1 

1 

2 

1986 

2 

3 

5 

1987 

7 

27 

34 

1988 

9 

26 

35 

1989 

11 

20 

31 

1990 

14 

19 

33 

1991 

17 

21 

38 

1992 

28 

36 

64 

1993 

29 

45 

74 

1994 

34 

52 

86 

1995 

34 

57 

91 

1996 

37 

82 

119 

1997 

38 

105 

143 

1998 

29 

80

109 

1999 

28 

91 

119 

TOPLAM 

318 

665 

983 

HIV ile enfekte olan 983 kişinin dörtte üçü erkek (712), dörtte biri(271) ise kadındır. Başlangıçta HIV ile enfekte kadın sayısı çok az iken zamanla maalesef kadınlarda enfeksiyon görülme hızı artmakta ve ara kapanmaktadır. (Bk. Grafik:HIV enfeksiyonunun yıllara ve cinsiyete göre dağılımı)

AIDS daha çok genç nüfusu etkilemektedir. Yıllar geçtikçe 15 yaş altı nüfusta ve hatta bebeklerde enfeksiyon görülme hızı artmaktadır. Ülkemizde de HIV ile enfekte 983 kişinin 511’i 20-34 yaşları arasındadır. 15 yaş altında 22 enfekte çocuk bulunmaktadır. Enfeksiyonu annelerinden alan 11 bebek bildirilmiştir.(Bk. Grafik AIDS vaka ve taşıyıcılarının yaş ve cinsiyete göre dağılımı)

 

 

YAŞ GRUPLARI

ERKEK

KADIN

TOPLAM

0 

5 

1 

6 

1-4 

2 

3 

5 

5-9 

2 

4 

6 

10-12 

3 

0 

3 

13-14 

1 

1 

2 

15-19 

11 

15 

26 

20-24 

83 

62 

105 

25-29 

128 

41 

169 

30-34 

154 

43 

167 

35-39 

90 

22 

112 

40-49 

93 

26 

119 

50-59 

46 

19 

61 

60+ 

23 

11 

34 

TOPLAM

712  

271 

983 

YILLAR  

ERKEK

KADIN

TOPLAM

1985  

2  

0 

2  

1986 

5 

0

5 

1987 

29 

5 

34 

1988 

25 

10 

35 

1989 

27 

4 

31 

1990 

27 

6 

33 

1991 

28 

10 

38 

1992 

56 

8 

64 

1993 

52 

22 

74 

1994 

65 

21 

86 

1995 

71 

20 

91 

1996 

83 

36 

119 

1997 

92 

51 

143 

1998 

76 

33 

109 

1999 

74 

45 

119 

TOPLAM

712 

271 

983 

 

Ülkemizde de diğer ülkelerde olduğu gibi AIDS başlangıçta bir homoseksüel / biseksüel hastalığı olarak görülerek yaklaşan tehlike göz ardı edilmiştir. Buna bağlı olarak hastalık tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de heteroseksüeller arasında da hızla yayılmıştır. HIV ile enfekte kişilerin yarıdan fazlası (563) virüsü cinsel ilişki ile almıştır. Sanıldığının aksine aşağıdaki tabloda da görüldüğü gibi homo-biseksüel cinsel ilişki ile virüsü alanların sayısı heteroseksüel yolla enfekte olanların sayısına göre çok azdır. Bulaşma yolu bilinmeyen ya da öğrenilemeyen 266 işinin de cinsel ilişki yoluyla enfekte olduğu tahmin edilmektedir. HIV ile enfekte kişilerin %11’i ise damar yolundan uyuşturucu kullananlardır. (Bk.Grafik AIDS vaka ve taşıyıcılarının risk gruplarına göre dağılımı)

 

 

 

 

 

GEÇİŞ YOLU VE CİNSİYETE GÖRE HIV ENFEKSİYONUNUN DAĞILIMI (31.12.1999)

GEÇİŞ YOLU  

ERKEK  

KADIN  

TOPLAM  

Homoseksüel / biseksüel erkekler  

86 

0 

86 

Damar İçi Madde Bağımlıları  

83 

5 

88 

Homo. / biseksüel + D.İ.Madde Bağ 

5 

0 

5 

Hemofili Hastaları  

9 

0 

9 

Kan nakli yapılanlar  

24 

13 

37 

Heteroseksüel geçiş  

274 

202 

476 

Anneden bebeğe bulaş  

7 

4 

11 

Hastaneden geçiş  

3 

1 

4 

Bilinmeyenler  

221 

46 

281 

TOPLAM  

712 

271 

983 

Ülkemizde enfekte olan 983 kişinin 318’i İstanbul’da, 246’sı yurtdışında, 87’si İzmir’de, 61’i Ankara’da ikamet etmektedir. Sağlık Bakanlığına illerden yapılan bildirimler incelendiğinde hiç vaka bildirmediği halde, HIV vaka ve taşıyıcılarının sürekli yaşadığı yerlere göre dağılımları yapıldığında, 0 vaka bildiren illerde ikamet eden HIV vaka ve taşıyıcılarının bulunduğu tespit edilmiştir. Türkiye’de tespit edilen HIV ile enfekte olan 983 kişiden %83’ü (823) Türk vatandaşı %17’si yabancı uyruklu kişilerdir. HIV ile enfekte yabancı uyruklular 44 değişik ülkenin vatandaşıdır. Birinci sırada Romen kadınlar (29), ikinci sırada ise Ukraynalı kadınlar (23) bulunmaktadır.

 

 

 

 

 

 

Sözlük

apoptosis: Hücre intiharı, anı zamanda programlanmış hücre ölümü olarak da bilinir. HIV buna enfekte olmuş ve olmamış hücrelerde sebep olabilir.

B hücreleri: Bağışıklık sistemindeki enfeksiyonla mücadele proteini salgılayan akyuvarlar

CD4+T hücreleri: Bağışıklık sisteminin yanıtını veren akyuvarlar, bağışıklık sistemindeki diğer hücrelere kendi özel görevlerini yerine getirmeleri uyarısını verir. T yardımcı hücreleri olarak da bilinir. Bu hücreler HIV enfeksiyonu esnasında ölebilir ya da etkisiz kalabilir.

CD8+T hücreleri: HIV ile veya başka virüsle enfekte olmuş ya da kansere dönüşmüş virüsleri öldüren akyuvarlar. Bu hücreler aynı zamanda çözünebilir moleküller de salgılayarak HIV’ i, hücreyi doğrudan öldürmeden durdurabilir.

sitokinez: Bağışıklık sisteminin hücrelerle bağlantısını kuran proteinler. Bağışıklık sisteminin yanıtında kilit görevi görürler.

Dendritik hücreler: Dala benzeyen uzun dokunaçlı bağışıklık sistemi hücreleri. Bunlardan bazıları cinsel korunmasızlık sonucu HIV ile birleşebilen, mukozadaki özelleşmiş hücrelerdir. Virüsü enfeksiyon alanından lenf düğümüne taşırlar.

Foliküler dendritik hücreler (FDC): Lenfli organların mikrobik alanlarında bulunan hücreler (B hücreleri alanları) FCD’lerin dokunaçlara benzeyen iplikleri vardır. Bu iplikler bir ağ gibidir ve istilacıları tuzağa düşürmek ve B hücrelerine vermek içindir. Sonra B hücreleri antibiyotik yaparak istilacılara saldırır.

Mikrobik merkezler: Lenf dokusunun içinde FDC ve B hücrelerini içeren ve içinde bağışıklık sisteminin yanıtının başladığı yapılar.

gp41: Glikoprotein 41. HIV’in dış zarına gömülü protein. HIV’in CD4+T hücrelerini enfekte etmesini viral zar ve hücre zarını eritmesini kolaylaştırarak sağlar.

gp120: Glikoprotein 120. HIV’in yüzeyinden dışarı çıkmış olan ve CD4+T hücrelerini körelten protein.

gp160: Glikoprotein 160. HIV proteaz enzimi tarafından gp41 ve gp120 ye bölünen bir HIV haberci proteini.

integraz: Konak hücrenin DNA’sındaki genetik materyalle birleşmek için kullanılan bir HIV enzimi.

Lentivirüs: Enfeksiyondan semptomun başlangıcına kadarki uzun aradan ayırt edilebilen virüs. HIV’in bir türü de lentivirüs olarak insan olmayan primatları enfekte eder.

LTR: (uzun öldürücü materyal) HIV’in genetik materyalinin iki ucunda birden replike olmuş RNA zincirleri. Bu ayarlayıcılar viral transkripsiyonun kontrolüne yardımcı olabilirler.

Lenfosit organlar: Bademcikler, bezeler, lenf düğümleri, dalak ve diğer dokuları kapsar. Vücudun filtre sistemidir. İstilacıları yakalayıp toplu haldeki bağışıklık sistemi hücrelerine iletirler.

makrofaj: Devirsel antikorlara bağlı maddeleri, özellikle virüs, bakteri ve toksin kümelerini sindiren fagositik bir beyaz hücre.

monosit: Gezici beyaz kan hücresi. Dokulara girdiğinde gelişip makrofaj olur.

pathogenesis: Bir hastalığın üremesi ya da ilerlemesi.

proteaz: Protein parçalayıcı enzim. Uzun HIV proteinlerini küçük parçalara ayırmak için kullanılır.

provirus: virüsün konakçı bir hücrenin kalıtım maddesiyle birleşmiş nükleik asidi.

retrovirüs : kendi genomundan sonradan konukçunun genomu ile bütünleşecek olan bir DNA kopyasını özel bir enzim (geri dönüşür transkriptaz) vasıtasıyla yapan bir RNA virüsü.

Ters transkriptaz: HIV ya da diğer retrovirüsler tarafından üretilen ve bir DNA kalıbından RNA sentezlemeye yardımcı enzimler.

syncytia: Diğer hücrelerin birleşmesinden oluşan dev hücreler.